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Krankenversicherung 
Freitag, 17.12.2021

Wann liegt eine "Kopfverletzung" in der Dread-Disease-Versicherung vor?

Der Fall:

Die Parteien stritten über Ansprüche aus einer fondsgebundenen Lebensversicherung, die auch Versicherungsschutz gegen bestimmte schwere Krankheiten gewährte (sog. Dread-Disease-Versicherung). Darin waren die Kinder des Klägers bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres mitversichert.

In den vereinbarten AVB waren die versicherten schweren Krankheiten aufgeführt.

Hintergrund des Rechtsstreits war, dass die Tochter des Klägers an einer Narkolepsie mit Kataplexie und Halluzinationen litt. Der Kläger machte geltend, seine Ehefrau habe eine Influenza-Impfung mit dem Präparat "Pandemrix" erhalten. Während dieser Zeit habe sie die gemeinsame Tochter gestillt. Hierdurch sei die Narkolepsie ausgelöst worden.

Der Beklagte lehnte eine Versicherungsleistung mit der Begründung ab, dass die geltend gemachte Erkrankung der Tochter des Klägers nicht unter die in den AVB aufgeführte "schwere Kopfverletzung" falle. Die Auslegung dieser Klausel ergebe, dass eine irreversible Schädigung des Gehirns allein nicht ausreiche. Es müsse eine Kopfverletzung durch eine physische Einwirkung hinzukommen. Das Eindringen des Impfstoffes in den Körper des Kindes durch die Muttermilch stelle keine bedingungsgemäße Kopfverletzung dar.

Die Entscheidung:

Das OLG pflichtete der Beklagten mit folgender Begründung bei:

Der Versicherungsvertrag gewährte neben dem Todesfallschutz auch Schutz gegen den Eintritt bestimmter schwerer Krankheiten beim Versicherungsnehmer oder mitversicherten Personen durch Zahlung des vertraglich vereinbarten Einmal-Betrages. Wie sich aus den Versicherungsbedingungen ergab, setzte dieser Versicherungsfall voraus, dass bei der versicherten Person eine der aufgeführten Krankheiten endgültig diagnostiziert und 14 Tage lang überlebt worden war.

Die Narkolepsie, unter der die mitversicherte Tochter des Klägers litt, stellte keine in den AVB aufgeführte Erkrankung dar. In Betracht kam nur eine "Schwere Kopfverletzung". Die entsprechende Klausel lautete:

"Eine durch Kopfverletzung herbeigeführte irreversible Schädigung des Gehirns mit dauerhaften neurologischen Ausfällen (z.B. Hörstörungen, Sehstörungen, Gefühlsstörungen, Sprechstörungen, Schluckstörungen, Lähmungen, Gehstörungen, Krampfanfällen) oder gravierenden Beeinträchtigungen der intellektuellen Fähigkeiten (z.B. Merkfähigkeitsstörungen, Konzentrationsstörungen, Persönlichkeitsveränderungen u.a.). Die Beeinträchtigungen und ihr Ausmaß müssen durch einen Arzt für Neurologie/Psychiatrie oder einen Neurochirurgen nachgewiesen werden."

Laut OLG ist für jeden durchschnittlichen Versicherungsnehmer bei Lektüre der Klausel klar und unmissverständlich erkennbar, dass die irreversible Hirnschädigung durch eine Kopfverletzung verursacht worden sein muss, um einen Versicherungsfall auszulösen. Es kommt also - deutlich ersichtlich - nicht allein auf den dauerhaften neurologischen Befund an, sondern auch darauf, auf welche Weise die Erkrankung herbeigeführt worden ist. Einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer erschließt sich der Begriff der Kopfverletzung - mangels näherer Anhaltspunkte in der Klausel selbst - unter Rückgriff auf den allgemeinen Sprachgebrauch.

Im Allgemeinen wird unter einer "Verletzung" die Schädigung oder Verwundung einer Körperpartie (Haut, Gewebe, Knochen) durch physische Einwirkung von außen verstanden, namentlich durch mechanische Gewalt (z.B. Schlag, Stoß, Aufprall), thermische Energie (z.B. Verbrennung) oder chemische Einwirkung (z.B. Verätzung durch Säure). Gesundheitliche Beeinträchtigungen ohne derartige Einwirkungen (z.B. angeborene Leiden, Tumorbildung, Altersdemenz) bezeichnet der allgemeine Sprachgebrauch hingegen nicht als "Verletzung", sondern schlicht als "Erkrankung".

Die in der Klausel beschriebene Erkrankung verlangt folglich eine physische Einwirkung auf den Kopf der versicherten Person. Durch Verwendung des Partizips "herbeigeführt[e]" wird für einen aufmerksamen und verständigen Versicherungsnehmer zudem deutlich erkennbar, dass zwischen der dauerhaften Hirnschädigung und der Kopfverletzung ein ursächlicher Zusammenhang bestehen muss. Die Schädigung des Gehirns muss durch eine solche Verletzung ausgelöst worden sein, nicht umgekehrt.

Demgemäß stellt die gewöhnliche Nahrungsaufnahme, also das Essen und Trinken, keine Verletzung in dem vorbenannten Sinne dar, auch wenn sie naturgemäß über Mund und Rachen - also Teile des Kopfes - erfolgt.

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